Overview

Der Abrechnungsbetrug des Kassen- bzw. Vertragsarztes ist erstmals 1985 ins Bewusstsein der Offentlichkeit geruckt. In jungster Zeit hat die Thematik durch grosse Strafverfahren, die Einrichtung von besonderen Prufgruppen bei den Krankenkassen und durch gemeinsame Initiativen zur Betrugsbekampfung von Krankenkassen, kassenarztlichen Vereinigungen und dem Bundeskriminalamt weiteres Interesse erfahren. Eine wissenschaftliche Untersuchung der Begehungsweisen des Abrechnungsbetruges lag jedoch bislang nicht vor. Die Arbeit behandelt die sich dazu im objektiven Tatbestand des x 263 StGB ergebenden wesentlichen Konstellationen und Problematiken.

Full Product Details

Author:   Harro Herffs
Publisher:   Springer-Verlag Berlin and Heidelberg GmbH & Co. KG
Imprint:   Springer-Verlag Berlin and Heidelberg GmbH & Co. K
Dimensions:   Width: 15.50cm , Height: 1.50cm , Length: 23.50cm
Weight:   0.440kg
ISBN:  

9783540427117

ISBN 10:   3540427112
Pages:   250
Publication Date:   22 January 2002
Audience:   Professional and scholarly ,  Professional & Vocational
Format:   Paperback
Publisher's Status:   Active
Availability:   Out of stock  
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Language:   German

Table of Contents

Vorwort.- Abkurzungsverzeichnis.- Gang der Untersuchung.- A) Die gesetzlichen Grundlagen der Krankenversicherung.- I) Voraussetzung zur Teilnahme des Arztes an der vertragsarztlichen Versorgung.- II) Formen der vertragsarztlichen Praxisausubung.- III) Die Rechtsverhaltnisse zwischen Arzt, KV, Kasse und versichertem Patienten.- IV) Anspruch des Versicherten.- V) Die Kassen.- VI) Pflichten des Vertragsarztes.- 1) Das persoenliche Erbringen der Leistung.- 2) UEberweisungen.- 3) Art und Mass der arztlichen Versorgung.- 4) Einheitliche Qualifikationserfordernisse.- VII) Organisation der Vertragsarzte.- VIII) Abrechnungsregelungen.- 1) Bundesmantelvertrage.- 2) Einheitlicher Bewertungsmassstab.- 3) Richtlinien der Bundesausschusse.- 4) Gesamtvertrage.- IX) Die Zahlung der Gesamtvergutung von der Kasse an die KV.- 1) Charakter der Gesamtvergutung.- 2) Errechnung der Gesamtvergutung.- X) Die Verteilung der Gesamtvergutung durch die KV auf die AErzte nach dem HVM.- XI) Prufung der Abrechnung.- 1) Prufung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit.- 2) Plausibilitatskontrolle.- 3) Wirtschaftlichkeitsprufung.- XII) Entscheidung der KV durch Honorarbescheid.- XIII) Abrechnung der KV gegenuber der Kasse.- B) Kategorien der Begehungsweisen.- I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhoehung der Gesamtvergutung.- II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhoehung der Gesamtvergutung.- III) Falschberechnung zukunftiger Gesamtvergutung im Gesamtvertrag.- IV) Falschberechnung zukunftiger Honorare im HVM.- V) Abrechnung vom Arzt nicht persoenlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhoehung der Gesamtvergutung.- VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhaltnis.- VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen.- C) Untersuchung der Kategorien.- I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhoehung der Gesamtvergutung.- 1) Tauschung uber Tatsachen.- 2) Irrtum.- a) Irrtum eines Mitarbeiters der KV.- b) Tatsachlicher Grad der regelmassigen geistigen Vorstellung der Angestellten bei der KV.- c) Positive Fehlvorstellung und Nichtwissen massgeblicher Tatsachen.- d) Irrtum als spiegelbildliche Umkehrung tauschungsrelevanter Tatsachen.- e) Grad der UEberzeugung des Prufers der KV.- f) Irrtum des Prufers bei der Kasse.- 3) Vermoegensverfiigung der Kasse.- 4) Kausalitat des Irrtums fur die Vermoegensverfiigung der Kasse.- 5) Verfugung der KV uber eigenes Vermoegen.- 6) Verfugung der KV uber das Vermoegen der ordnungsgemassabrechnenden Vertragsarzte.- 7) Vermoegensschaden der ordnungsgemass abrechnenden Vertragsarzte.- 8) Dreiecksbetrug.- 9) Ergebnis.- II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhoehung der Gesamtvergutung.- 1) Kausalitat des Irrtums fur die Vermoegensverfiigung bezuglich der Kasse.- 2) Vermoegensschaden der Kasse.- III) Falschberechnung zukunftiger Gesamtvergutung im Gesamtvertrag.- 1) Nebentaterschaftliche Begehung der Tauschungshandlung...- 2) Irrtum der Kasse.- 3) Vermoegensverfiigung.- 4) Vermoegensschaden.- 5) Die konkrete Vermoegensgefahrdung.- 6) Der Eingehungsbetrug.- IV) Falschberechnung zukunftiger Honorare im HVM.- 1) Tauschung, Irrtum.- 2) Vermoegensverfiigung.- 3) Vermoegensschaden nach objektivem und objektivindividuellen Schadensbegriff. -.- 4) Vermoegensschaden nach anderen Schadensbegriffen.- 5) Die konkrete Vermoegensgefahrdung.- V) Abrechnung vom Arzt nicht persoenlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhoehung Gesamtvergutung.- 1) Tauschungshandlung und Irrtum uber Tatsachen, Vermoegensverfiigung.- 2) Kompensation der Vermoegensminderung.- a) Saldierung nach dem objektiven und dem objektivindividuellen Schadensbegriff.- aa) Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenuber der KV.- bb) Vollstandige Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenuber dem Versicherten.- cc) Teilweise Befreiung der Kasse von einer Verbindlichkeit gegenuber dem Versicherten.- dd) Definition der persoenlichen Leistungsausfiihrung.- b) Saldierung nach dem subjektiven Schadensbegriff.- c) Saldierung nach dem weiteren Schadensbegriff.- VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhaltnis.- 1) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leistungen im Fall der Begrundung des Beschaftigungsverhaltnisses nach Zulassungserteilung.- a) Tauschung uber die Zulassungsvoraussetzungen der freien Praxisausubung.- b) Tauschung uber Zulassungsvoraussetzungen der arztlichen Niederlassung.- c) Unrichtigkeit der konkludenten Behauptung.- aa) Behauptung der Einrichtung der Sprechstelle.- bb) Behauptung der arztlichen Unabhangigkeit.- cc) Behauptung der Niederlassung in eigener Praxis.- d) Irrtum und kausale Vermoegensverfugung.- e) Schaden nach dem objektiv-individuellen Schadensbegriff..- aa) Wertindikation durch formale Innehabung der Zulassung.- bb) Wert der freiberuflichen Leistung.- cc) Wert der in arztlicher Niederlassung erbrachten Leistung.- f) Schaden nach anderen Schadenslehren.- g) Ergebnis.- 2) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leitungen im Fall des Bestehens eines Beschaftigungsverhaltnisses vor Zulassungserteilung.- a) Tauschung.- b) Irrtum und Vermoegensverfugung.- c) Vermoegensschaden.- d) Identitat des Getauschten, des Verfugenden und des Geschadigten.- 3) Betrug zum Nachteil der ubrigen Antragsteller im Fall des Bestehens eines Beschaftigungsverhaltnisses vor Zulassungserteilung.- a) Vermoegensverfugung bei Vergabe einesn unbeschrankt freien Sitzes.- b) Vermoegensverfiigung bei Vergabe eines beschrankt freien Sitzes.- c) Vermoegensschaden des verdrangten Antragstellers bei Vergabe eines unbeschrankt freien Sitzes.- d) Vermoegensschaden des verdrangten Antragstellers bei Vergabe eines beschrankt freien Sitzes.- e) Dreiecksbetrug.- 4) Betrug zum Nachteil der Antragsteller durch Abrechnung erbrachter Leitungen im Fall der Begrundung eines Beschaftigungsverhaltnisses nach Zulassungserteilung.- a) Tauschung.- b) Vermoegen.- VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen.- 1) Tauschung.- a) Form der Erklarung.- b) Erklarung einer Tatsache.- aa) Wirtschaftlichkeit als aussere Tatsache.- bb) UEberzeugung des Arztes von der UnWirtschaftlichkeit als innere Tatsache.- 2) Irrtum.- 3) Vermoegensverfiigung.- 4) Vermoegensschaden der Kasse nach dem objektivindividuellen Schadensbegriff 193.- a) Behandlung einer nicht gegebenen Krankheit.- b) Unwirtschaftliche Behandlungsart einer Krankheit.- aa) Wirtschaftliche Leistung im Sinne der GKV.- bb) Verhaltnis von Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht.- cc) Satzungsloesung des 6. Senats des BSG.- dd) Normenvertragsloesung des 1. Senats des BSG.- ee) Zusammenfassung.- c) Unwirtschaftliches Behandlungsmass einer Krankheit.- D) Zusammenfassung der Ergebnisse.- I) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen ohne Erhoehung der Gesamtvergutung.- II) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen mit Erhoehung der Gesamtvergutung.- III) Falschberechnung zukunftiger Gesamtvergutung im Gesamtvertrag.- IV) Falschberechnung zukunftiger Honorare im HVM.- V) Abrechnung vom Arzt nicht persoenlich erbrachter, medizinisch indizierter, erfolgreicher Leistungen mit Erhoehung der Gesamtvergutung.- VI) Arzt im verdeckten Angestelltenverhaltnis.- 1) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leistungen im Fall der Begrundung des Beschaftigungsverhaltnisses nach Zulassungserteilung..- 2) Betrug zum Nachteil der Kasse durch Abrechnung erbrachter Leitungen im Fall des Bestehens eines Beschaftigungsverhaltnisses vor Zulassungserteilung.- 3) Betrug zum Nachteil der ubrigen Antragsteller im Fall des Bestehens eines Beschaftigungsverhaltnisses vor Zulassungserteilung.- 4) Betrug zum Nachteil der ubrigen Antragsteller durch Abrechnung erbrachter Leitungen im Fall der Begrundung eines Beschaftigungsverhaltnisses nach Zulassungserteilung.- VII) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen.- VIII) Schlussbemerkung.

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